Υποθέστε ότι έχετε ασφαλιστική κάλυψη διαθέσιμη για μακροπρόθεσμη ανικανότητα.
Τι συμβαίνει τότε που αρρωσταίνετε και δεν μπορείτε να εργαστείτε άλλο; Τι γίνεται αν απευθυνθείτε στην ασφαλιστική εταιρία για κάλυψη και σας αρνηθούνε; Τι θα γίνει αν πρέπει να παλέψετε την ασφαλιστική σας εταιρεία για να επιδιώξετε στο δικαστήριο την πληρωμή και τα οφέλη που βρίσκονται στο πλαίσιο του ασφαλιστήριου συμβολαίου σας;
Χρειάζεται να ακολουθήσετε όλα τα συνηθισμένα βήματα αν απαιτήσετε να ξεκινήσει δίκη, όταν προσφύγετε στο δικαστήριο για να παλέψετε την ασφαλιστική σας εταιρεία, να κοινοποιήσετε και να ανταλλάξετε όλα τα σχετικά σας έγγραφα; Εξετάσεις για την Ανακάλυψη όλων των συμβαλλόμενων μερών; Να παρουσιαστείτε στις αμυντικές ιατρικές αξιολογήσεις που ζητούνται από την ασφαλιστική εταιρεία;
Ή μπορείτε απλά, να παρουσιάσετε τη διαφωνία σας για τη μακροπρόθεσμη ανικανότητα στο δικαστήριο μέσω αιτήσεως - σημαίνοντας ότι το ολόκληρο ζήτημα της άρνησης για τη μακροπρόθεσμη ανικανότητα θα μπορούσε να αποφασιστεί σε μια ενιαία ακροαματική διαδικασία;
Στην περίπτωση Garriock κατά Manufacturers Επιχείρηση Ασφάλειας Ζωής (Ανώτατο Δικαστήριο του Οντάριο, 2009), υποστηρίχτηκε ότι η ενάγουσα είχε την άδεια να παρουσιάσει τη διαφωνία για τη μακροπρόθεσμη ανικανότητα της μέσω ενός εγγράφου και το δικαστήριο επίλυσε το ολόκληρο ζήτημα σε μια ενιαία ακρόαση.
Η παρούσα απόφαση είναι σημαντική δεδομένου ότι επιτρέπει σε έναν ασφαλισμένο που αμφισβητεί τη μακροπρόθεσμη ανικανότητα (σε ορισμένες καταστάσεις) να έχει πρόσβαση σε ένα γρήγορο ψήφισμα από το δικαστήριο, με την παρουσίαση της υπόθεσής τους μέσω ενός εγγράφου.
Στην υπόθεση Garriock, ο κ. Justice Smith δεν δέχτηκε τον ισχυρισμό ότι αυτή η διαφωνία ήταν πολύ σύνθετη για μια ενιαία ακρόαση ούτε απαίτησε να γίνουν τα συνηθισμένα βήματα προσφυγής στο δικαστήριο προκειμένου να εξεταστούν πλήρως τα στοιχεία που παρουσιάστηκαν.
Το δικαστήριο διαπίστωσε ότι τα στοιχεία ήταν αδιαμφισβήτητα (δηλ. όλοι οι εμπειρογνώμονες συμφώνησαν ότι η ενάγουσα είχε μυαλγία) αλλά ότι οι διαφορετικοί εμπειρογνώμονες συνήγαγαν τα διαφορετικά συμπεράσματα βασισμένα στα ίδια στοιχεία. Επομένως, με αδιαμφισβήτητα γεγονότα, το δικαστήριο προσπάθησε να αποφανθεί ταχέως για το ζήτημα.
Γενική Επισκόπηση Περίπτωσης. Η 54χρονος ενάγουσα υπέβαλε αίτηση για μακροπρόθεσμη ανικανότητα στις Μαΐου 2007 και αρχικά αμφισβητήθηκε. Μπήκε σε δικαιώματα (αναδρομικά μέχρι το Μάιο του 2008) μετά από μια αξιολόγηση που έγινε το Φεβρουαρίου του 2008 από τον εμπειρογνώμονα του LTD, ο οποίος ισχυρίστηκε ότι η ενάγουσα έπασχε από μέτρια ως ισχυρή μυαλγία (αλλά η ενάγουσα είχε τη δυνατότητα να επιστρέψει στην εργασία τουλάχιστον με μειωμένο ωράριο μέχρι το τέλος του 2008).
Ιούλιος 2008, ο αντιπρόσωπος του LTD ανέφερε ότι μέχρι το Δεκέμβριο του 2008 θα έπαυε να λαμβάνει τα οφέλη σύμφωνα με το συμπέρασμα των εμπειρογνωμόνων τους. Το ζήτημα ήταν εάν η ενάγουσα ήταν «συνολικά εκτός λειτουργίας» σύμφωνα με τους όρους της μακροπρόθεσμης ανικανότητας. Η κα Garriock έκανε έφεση για εκείνη την άρνηση.
Οκτώβριος 2008, ο αντιπρόσωπος του LTD διεξήγε μια Έφεση αναθεώρησης που απαιτεί ενημερωμένες ιατρικές εκθέσεις από τον οικογενειακό γιατρό της ενάγουσας καθώς επίσης και το φυσιοθεραπευτή της.
Νοέμβριος 2008, η ενάγουσα υποβλήθηκε σε μια λειτουργική αξιολόγηση δυνατοτήτων (FAE) που ερμηνεύθηκε διαφορετικά από τα δύο συμβαλλόμενα μέρη: ο ενάγων είπε ότι αυτή η έκθεση FAE την κράτησε ανίκανη να επιστρέψει σε οποιοδήποτε επάγγελμα ενώ ο ασφαλιστής κατέληξε στο συμπέρασμα ότι αυτή η έκθεση έδειξε ότι η ενάγουσα ήταν σε θέση να επιστρέψει στην εργασία της, σε καθιστική θέση.
Δεκέμβριος 2008, ο αντιπρόσωπος του LTD σταμάτησε τα οφέλη σύμφωνα με την επιστολή προειδοποίησης που στείλανε τον Ιουλίου του 2008.
Την ημέρα της άρνησης, ο οικογενειακός γιατρός της ενάγουσας έγραψε μια έκθεση που υποστηρίζει την ενάγουσα και που επιβεβαιώνει την ανικανότητά της να εργαστεί. Δύο εβδομάδες αργότερα, ο φυσιοθεραπευτής της ενάγουσας (που θεράπευε την ενάγουσα για τους προηγούμενους 13 μήνες) έγραψε μια έκθεση που υποστήριξε επίσης την ενάγουσα και έδειξε την ανικανότητά της να επιστρέψει σε οποιοδήποτε επάγγελμα.
Το δικαστήριο κατέληξε ότι η ενάγουσα ήταν «συνολικά εκτός λειτουργίας» και επομένως έχει το δικαίωμα στα μακροπρόθεσμα οφέλη ανικανότητας από τον Ιανουαρίου του 2009, συν τόκο.
Gregory Chang
Δικηγόρος Δικαστικών Ασφαλίσεων Τορόντο