Οι αιτήσεις για ασφάλεια μακρόχρονης αναπηρίας επανεξετάζονται και αξιολογούνται από το φορέα της μακρόχρονης αναπηρίας που βασίζεται στη διατύπωση της πολιτικής, μαζί με τα ιατρικά στοιχεία του παρουσίασε, για να εξακριβωθεί αν ο ασφαλισμένος πληροί τις προϋποθέσεις για μακρόχρονη αναπηρίας ορισμένου χρόνου.

Συνήθως η ιατρική εξέταση περιλαμβάνει τον ιατρικό φάκελο του ασφαλισμένου, έναν ειδικευμένο ιατρό ή την γνώμη του εμπειρογνώμονα που υποβλήθηκε από τον ασφαλισμένο και ειδικευμένων ιατρών ή τη γνώμη του εμπειρογνώμονα που commissioned από το μεταφορέα μακρόχρονης αναπηρίας.

Παρόλο που τα ασφαλιστήρια συμβόλαια αναπηρίας μακρόχρονης διάρκειας στον Καναδά είναι γενικά παρόμοια, είναι αναγκαίο να αναθεωρηθεί το συγκεκριμένο ασφαλιστήριο συμβόλαιο για κάθε αίτηση ασφαλισμένου.

Στην πρόσφατη απόφαση του Tabor v Σχέδιο Συνταξιοδότησης του Νοσοκομείου του Οντάριο  (2009 Ontario Court of Appeal), το θέμα ήταν η επανεξέταση του τρόπου με τον οποίο ο ασφαλιστής μακρόχρονης ανικανότητας διεξήγαγε την αξιολόγησή του ως προς την αίτηση του ασφαλισμένου. Η συγκεκριμένη διατύπωση για τη θεμελίωση δικαιώματος για παροχές Μ.Α. ήταν, "αν το πρόσωπο είναι ... σε πλήρη και μόνιμη ανικανότητα».

Για το συγκεκριμένο σχέδιο, δόθηκαν ορισμένες εξουσίες σε έναν ανεξάρτητο ιατρικό διαιτητή για να επιλύσει τις διαφορές μεταξύ των ιατρικών εμπειρογνωμόνων του ασφαλισμένου και τον ιατρικό εμπειρογνώμονα της ασφαλιστικής εταιρείας σχετικά με «το κατά πόσον το πρόσωπο έχει ... πλήρη και μόνιμη ανικανότητα».

Σε αυτή την περίπτωση, ο ιατρικός εμπειρογνώμονας του ασφαλισμένου βρήκε τον  ασφαλισμένο να είναι σε πλήρη και μόνιμη ανικανότητα ενώ ο ιατρικός εμπειρογνώμονας της ασφαλιστικής εταιρίας ανέφερε ότι είναι άτομο με ειδικές ανάγκες, αλλά δεν είναι μόνιμα ανάπηρος.

Μια ανεξάρτητη ιατρική διαιτητής κλήθηκε να αξιολογήσει το φάκελο και να επιλύσει τη διαφορά. Ο διαιτητής διαπίστωσε ότι η κατάσταση του ασφαλισμένου δεν ήταν ολική αναπηρίας αλλά η κατάσταση του ήταν μόνιμη. Σε αυτή τη βάση, η αίτηση του ασφαλισμένου για τις μεγάλες παροχές μακρόχρονης αναπηρίας αρνήθηκε.

Ο ασφαλισμένος ξεκίνησε δικαστική αγωγή. Ο ασφαλιστής έκανε αντιδικία και κέρδισε.

Το Εφετείο του Οντάριο ανέτρεψε τη συνοπτική απόφαση, κρίνοντας ότι υπήρχε ένα πραγματικό ζήτημα για δίκη. Ως αποτέλεσμα, υφίσταται η δυνατότητα η δίκη να συνεχίσει κατά τη συνήθη πορεία.

Οι αναγνώστες μπορούν να βρουν τη τελευταία μας συζήτηση στις  25 Ιούνιος για να είναι ενδιαφέρουσα, σύμφωνα με την οποία ο ασφαλισμένος άσκησε αίτηση για να προσδιορίσει αν έχει το δικαίωμα να ζητήσει μακρόχρονη αναπηρία και βρέθηκε να έχει το δικαίωμα - η συνολική αίτηση ακρόασης και αποφασίστηκε την ίδια ημέρα.

Gregory Chang
Δικηγόρος Δικαστικών Ασφαλίσεων Τορόντο